¿Que hay de nuevo en anticoncepción masculina?
La esterilización quirúrgica masculina constituye un método de anticoncepción seguro y efectivo pero difícilmente reversible. Su combinación con la criopreservación de esperma y la inseminación artificial permitirían obviar este inconveniente.
El proceso de desarrollo , evaluación y aprobación de un procedimiento anticonceptivo sistémico masculino demanda entre 15 y 20 años, por lo que es poco probable que el espectro de los métodos disponibles se amplíe en grado significativo en el próximo decenio.
La única alternativa al preservativo y al coito interrumpido parece estar constituida por la esterilización quirúrgica, uno de los métodos de control de la natalidad más utilizados en algunos países. En efecto, en más del 40% de las parejas chinas, 30% de las estaunidenses y 23% de las británicas, un integrante (hombre o mujer) fue sometido a este procedimiento en los Estados Unidos fue practicada en un cónyuge de 15,4% de las mujeres casadas de entre 15 y 44 años de edad que emplean algún tipo de método anticonceptivo; esto es más frecuente en los hombres de 30 a 39 años y en los casados con mujeres de mayor edad.
La mayoría de los hombres se sometieron a la vasectomía sólo después del nacimiento de un hijo, pero el aumento de la tasa de divorcios hace más probable que algunos de los sujetos esterilizados quirúrgicamente vuelva a casarse y quiera recuperar su capacidad de procrear. Esta situación plantea el problema de la reversión de la esterilización. Las complicaciones técnicas, la escasez de profesionales calificados para llevar a cabo la microcirugía necesaria y, con el tiempo, la disminución de la fertilidad luego de la vasectomía hacen que, en la práctica, la esterilización quirúrgica sea irreversible en la mayoría de los casos. El deseo de mantener la función reproductora durante más tiempo que las mujeres hace que 2 a 3 veces menos hombres que mujeres elijan la esterilización, pese a que la vasectomía, realizada en general bajo anestesia local , es más sencilla y barata que la ligadura tubaria. Por otro lado, y pese a que la OMS la considera la más segura de las técnicas de esterilización, el temor por sus secuelas también contribuye en gran medida a la reticencia masculina. Dos estudios recientes, uno prospectivo y otro retrospectivo, investigaron la relación entre vasectomía y cáncer de próstata mediante evaluaciones controladas para factores que, como la dieta, pueden relacionarse con la oncogénesis. Los mecanismos, biológicos que podrían explicar la influencia de la esterilización masculina sobre el riesgo de cáncer incluyen la reducción permanente de la secreción prostática que se produce con ulterioridad, junto con disminución del volumen de la región periférica de la próstata, involucrada en la actividad secretora. Al mismo tiempo, se presenta una reducción significativa y persistente de los niveles seminales de testosterona y, según pudo comprobarse en animales con vasectomía unilateral, menor actividad de RNA-polimerasa, del contenido de DNA y del tamaño del lóbulo prostático homolateral. Estas alteraciones en apariencia están relacionadas con la interrupción del transporte de andrógenos desde el complejo testiculoepididimal hasta la próstata a través de los conductos deferentes y la vena deferencial. Ciertos estudios sugirieron que la función prostática puede retornar a la normalidad luego de reanastomosis deferencial (vasovasotomía). Los cambios en la secreción, semejantes a los encontrados en el envejecimiento, pueden ser el resultado de la exposición prolongada a los factores carcinogénicos presentes en el líquido prostático por reducción de la movilización de éste. La respuesta inmune al esperma luego de la vasectomía también puede influir en la carcinogénesis pues ciertas células malignas expresan antígenos de diferenciación embrionaria y el crecimiento tumoral aumenta, en modelos animales, luego de la inmunización con tejidos embrionarios. Este último efecto parece deberse al bloqueo de los anticuerpos o de las células T supresoras, por antígenos que reaccionan en forma cruzada con los presentes tanto en los tumores como en las células embrionarias y los espermatozoides. En efecto. En efecto, los ratones que presentan una vasectomía de larga data, la incidencia y el tamaño tumoral aumentan, y ambos efectos se asocian con la inmunidad antiesperma. Por otro lado, la evidencia disponible sugiere que en pacientes con diversos tipos de tumores, como el melanoma epidermoide de pulmón, carcinoma ductal y neuroblastoma, los títulos de anticuerpos que reaccionan con antígenos espermáticos se encuentran aumentados.
Los resultados de los estudios mencionados indican un aumento global del riesgo de cáncer de próstata de 56 a 66% y de 85 a 89% luego de 20 años de practicada la vasectomía, con incremento diferencial en los sujetos en quienes ésta se practicó luego de los 40 años. Sin embargo, estos hallazgos no son suficientes para probar una asociación casual, pues el riesgo relativo ajustado por la edad es de 1,56 a 1,66. Cuando una estimación de riesgo de esta magnitud se obtiene a partir de estudios de observación, se considera una asociación débil que puede originarse también por azar o por fallas metodológicas. Además una relación causal entre una enfermedad determinada y un factor particular sólo tiene credibilidad cuando existe un mecanismo biológico conocido y aceptado; pero en este caso las teorías propuestas, aunque plausibles, sólo se encuentran en un estadios especulativo ya que hasta el presente no pudieron ser confirmadas, Por consiguiente, la recomendación de la OMS y el NHI (National Health Institute), de los Estados Unidos, es continuar con la realización de estudios epidemiológicos comparativos de larga duración y no efectuar cambios en las políticas de planificación familiar que incluyan la vasectomía, considerada aún como un método seguro de elevada efectividad.
La reversibilidad es el factor clave para la extensión de la vasectomía como método de anticoncepción, con especial en los hombres jóvenes o que nunca tuvieron hijos.
Sin embargo, los intentos realizados para transformarla en un procedimiento fácilmente reversible (inserción de válvulas o tapones removibles) no dieron el resultado esperado. La única alternativa disponible, antes desechada por razones prácticas, es la combinación de la vasectomía con la recolección y criopreservación de esperma antes de la operación. Ambas son técnicas habituales en la actualidad, por lo que su empleo conjunto constituye una técnica anticonceptiva confiable y de fácil introducción, que no requiere un extenso desarrollo experimental ni un amplio debate jurídico para su implementación en forma masiva. El método empleado para producir el embarazo en este caso de la inseminación artificial, cuya tasa acumulada
de éxitos es de 75% cuando se emplea esperma fresco. Las pruebas urinarias domiciliarias para la detección del aumento de la hormona luteinizante permiten identificar con facilidad el momento óptimo para la inseminación y son responsables del incremento sostenido del empleo de esta última, que puede realizarse por vía intrauterina, intracervical o intravaginal. La manera más simple y práctica de realizarla es mediante la utilización de esperma congelado en nitrógeno líquido a 196 grados C. Las tasas de embarazo parecen ser menores que con el esperma fresco, pues el congelamiento disminuye la motilidad, vida media y eficiencia de los espermatozoides, pero su gran ventaja consiste en la disponibilidad. La experiencia en animales y en el hombre demuestra, por otra parte, que la criopreservación no afecta en forma significativa la capacidad de fecundación. La eyaculación normal, de 2 a 5 ml, contiene veinte a sesenta millones de espermatozoides por mililitro que son habitualmente diluidos con una sustancia protectora. Un porcentaje de supervivencia de sólo 1% es suficiente para producir la fertilización, en especial se se realiza al mismo tiempo una inseminación intrauterina o la inducción de la ovulación. Los métodos nuevos, como la inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI), permiten incluso lograr buenos resultados con un solo espermatozoide, que se introduce en forma directa en el citoplasma del ovocito. El problema más importante que se plantea con el empleo de esperma congelado es la posible presencia de alteraciones genéticas, si bien la experiencia en animales no confirma esta posibilidad. Cuando se sometieron muestras tisulares congeladas a irradiación X, la muerte celular y los daños cromosómicos son cuatro veces menores que a temperatura ambiente; se estima que son necesarios 32,000 años para que las células congeladas acumulen trastornos equivalentes a los originados por una exposición aguda a los rayos X a 22 grados centígrados de temperatura. Los análisis citogenéticos del esperma humano no mostraron la existencia de anomalías cromosómicas atribuibles a la criopreservación. La evidencia acumulada sugiere que es poco probable que el congelamiento pueda causar alteraciones genéticas.
La "confusión" de identidad constituye una posibilidad de gran poder de movilización del imaginario colectivo, lo que dió lugar a importantes debates y a no pocas obras de ficción. En la actualidad el desarrollo de nuevos métodos de tificación y codificación de las muestras de esperma, en el momento del congelamiento o descongelamiento, como los que se basan en las reacciones en cadena de la polimerasa de las células aisladas, permiten solucionar este problema. Por otra parte, el almacenamiento se realiza mediante elementos diseñados en la forma de cintas magnéticas provistas de código de barras y hechas en material plástico laminado, flexible en en nitrógeno líquido, la tasa de embarazos por inseminación artificial se relaciona en parte con la presencia de factores de infertilidad femeninos, pero su futuro como método reversible de control de la natalidad de la vasectomía combinada con el almacenamiento del semen depende, sobre todo, de la capacidad de determinar con seguridad la fertilidad del esperma a congelar. Este factor es crucial en los hombres que nunca fueron padres; pero las técnica de predicción de la fertilidad disponibles, aunque no son completamente efectivas, permiten una fiabilidad del 80%. En realidad, el congelamiento de esperma y las nuevas técnicas de reproducción asistida, permiten la posibilidad de obtener un embarazo a partir de un volumen espermático mucho menor que el necesario que durante una relación sexual.
La combinación de la vasectomía con el almacenamiento de semen y de inseminación artificial representa, en conclusión, un método de anticoncepción masculina promisoria, aunque todavía se está muy lejos de la situación imaginada por algunos autores, en la que el estado reproductivo "normal" sería la infertilidad y la procreación sólo se lograría mediante un paso deliberado posterior.
Referencias
Nature 370:11-12, 1994.
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JAMA 269:873-877, 878-882, 913-914, 1993
Lancet 338:1586, 1991
Fertility and Sterility 46:351-361, 466-469, 470-475, 528-530, 1986
Dr. Enzo Sterling
Clínica las Campanas
Montevideo Uruguay.
