Sepsis Abdominal y sus Consecuencias
A pesar de la implementación y perfeccionamiento de nuevas técnica quirúrgicas, de la creación de unidades de cuidado intensivo y del desarrollo de nuevos y potentes antimicrobianos, la mortalidad por sepsis abdominal grave (peritonitis secundaria) no se ha modificado sustancialmente ya que continúa entre un 30% y un 8%% de los pacientes según diferentes series.
Esto se debe a que la sepsis abdominal es un problema médico quirúrgico complejo, en donde se interrelacionan una serie de factores que determinarán el pronóstico del paciente y que puede resumirse en los siguientes punto:
- Diagnóstico de la enfermedad o proceso intrabdominal primario.
- Tipo de cirugía y posibilidad de erradicar o controlar el foco infeccioso.
- Tiempo o momento dentro de la historia natural de la enfermedad en el que se realiza la cirugía.
- Reserva orgánica funcional de los diferentes aparatos y sistemas del huésped y grado de repercusión de estos del estrés fisiológico agudo impuesto por la sepsis abdominal y la cirugía (repercusión sistémica)
Los puntos 1, 2 y 3 dependerán de un diagnóstico certero y oportuno de la enfermedad o proceso intrabdominal y de la posibilidad de una cirugía definitiva lo más temprano posible. En relación al 4o. punto, la intervención médica perioperatoria es de capital importancia y consistirá en una reanimación agresiva del enfermo con coloides y cristaloides con el fin de contrarrestar el gran secuestro de líquidos a nivel peritoneal y así corregir la depleción de volumen intravascular.
la serie de eventos que se presentan una vez efectuado una adecuada precarga del ventrículo izquierdo se caracterizan por un régimen cardiovascular hiperdinámico asociado a un estado de hipermetabolismo que tiene la finalidad de aportar el sustrato energético suficiente para hacer frente a las demandas impuestas por el proceso infeccioso intrabdominal, y a la respuesta inflamatoria sistémica secundaria.,
Debido a que hoy en día no podemos manipular desde el punto de vista terapéutico el metabolismo del enfermo, el tratamiento se enfocará a asegurar un adecuado aporte tisular de oxígeno y nutrientes a los diferentes órganos de la economía con el fin de que las células de los tejidos dañados y sobre todo los fibroblastos y las células reticuloendoteliales que tienen a sus cargo la reparación tisular y la integridad del sistema inmune puedan responder a la agresión sobre el huésped.
Es necesario mantener un adecuado contenido arterial de oxígeno CaCO2 manipulando los determinantes que lo condicionan para asegurar una Hb entre 11 y 13 g/dl, una saturación de la Hb por arriba del 95%, una adecuada presión parcial de oxígeno arterial y un adecuado gasto cardiaco incrementado la precarga con coloides o cristaloides y de ser necesario con inotrópicos y vasopresores.
En casos en donde se dispone de las facilidades para efectuar un monitoreo hemodinámico invasivo, la instalación de un catéter de flotación en la arteria pulmonar permite determinar las presiones de la arteria pulmonar y la presión venocapilar pulmonar en cuña y así estimar las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, resistencia vasculares pulmonares y el gasto cardiaco por termodilución lo que permite un manejo apropiado de líquidos e inotrópicos positivos.
Dr. Jorge Alberto Castañón González.
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