Enfoque actual del paciente quemado
La preocupación e interés del hombre por conocer el tratamiento y prevención de las heridas causadas por quemaduras nos remonta; a tiempos prehistóricos, en donde descubrió y entro en contacto con el "FUEGO", aprendiendo la forma de utilizarlo y controlarlo para satisfacer, algunas de sus necesidades.También ha sido visto desde el punto de vista mitológico, religioso o divino, recordando que Prometeo robo el Fuego del Olimpo, entregándolo al hombre para su control; creando este a voluntad. Al mismo tiempo temeroso de la energía, tormentas eléctricas y los grandes incendios a que ellas seguían, aprendió a respetarlo.Así las Quemaduras han acompañado a la humanidad desde sus primeros días de existencia. Teniendo como constancias muy antiguas en la descripción del diagnostico y tratamiento, a los Papiros Egipcios.
EPIDEMIOLOGIA
En casi todos los países del Mundo las estadísticas vitales son incompletas, con respecto a las Quemaduras.
En México según datos del I.N.E.G.I. existen en toda la república mexicana más de 81 millones habitantes, de los cuales en promedio el 62%, ha sufrido algún tipo de Accidente; de cuya cifra son entre 50 millones de habitantes y de los cuales el 5.7% ha sufrido y ha tenido que ser atendido por causa de Quemaduras, casi 3 millones de estos.Con respecto al lugar de accidente; el hogar es el más frecuente con un 67% en promedio, seguido de la vía publica e industria.En relación con el sexo y edad, encontramos que el hombre se quema con mayor frecuencia que la mujer, siendo en la edad más productiva de su vida, con un promedio del 68% al 32% respectivamente.
Según una encuesta efectuada por el Instituto Nacional del Quemado (I.N.A.Q.), en el año de 1995; a 2000 habitantes, 800 de estos respondieron, que han sufrido algún tipo de quemadura, durante el trayecto de su vida y el 2% de ellos tuvo que ser hospitalizado. Encontrando que por cada 100 habitantes 4 se queman cada año.
DEFINICION
Para comprender las quemaduras, las podemos definir como una agresión cutánea por cualquier agente, ya sea Físico, Químico o Biológico que provoca cambios de orden general. Y su gravedad variara de acuerdo a su Extensión, Profundidad y Localización de la misma; orientándolas a una clasificación.
CLASIFICACION
Para abordar la clasificación de las quemaduras, es necesario recordar las principales características del órgano más grande de la economía corporal. La PIEL, órgano binario compuesta, por dos capas embriologicamente distintas; la Epidermis y la Dermis, encontrándose en estrecha relación con el tejido Adiposo llamado Hipodermis. Existiendo variabilidad biológica entre ellas, dada por diferentes factores que son la raza, sexo, edad, sitio anatómico y factores ambientales.
La piel es un órgano termo regulador, de protección, secreción etc. que tiene un espesor promedio de 2 mm, con una superficie de 1.8 m2 y con un 6% del peso corporal total.La Epidermis. es avascular y la capa más superficial de la piel, compuesta por 5 estratos, yendo de la profundidad a la superficie encontramos. a) Estrato basal o germinativo, b)Estrato espinoso o de Malpighi, c) Estrato granuloso, d) Estrato lucido y e)Estrato corneo. Contando con numerosas células denominadas "Queratinocitos", que ayudan a los sistemas Neuroendocrinos, Inmunologico etc.. Cuenta con los Melanocitos dando el color de la piel etc.
La Dermis; es la fracción más grande de la piel, destinada a darle elasticidad y protección a los órganos internos, cuenta con dos capas que son a) Dermis reticular (profunda o interna) y b) Dermis papilar ( superficial o externa). Estas capas poseen fibras de colágena del tipo l y lll, rodeando los vasos sanguíneos; existe tejido Fibro-elastico denso, linfáticos, nervios, glándulas sudoríparas, folículos pilosos etc.Hipodermis: O también llamado tejido celular subcutáneo esta compuesto de células adiposas.
EXTENSION
Esta es calculada como el porcentaje de la superficie corporal total; dividiendo al cuerpo en áreas de tamaño constante, tomando en cuenta la edad y desarrollo del individuo. La tabla de calculo más conocida para la extensión es la de "Pulanky- Tennison" o regla de los "nueve", dividiendo las áreas corporales en múltiplos de nueve para dar un 100% a la S.C.T., utilizándola preferentemente para el adulto. Existen otras tablas como la de calculo como la de "Lund y Browder", que asigna valores a cada segmento corporal dependiendo la edad del paciente (poco practica para su retención). En los niños, en donde la cabeza es relativamente más grande, con respecto a los miembros y tronco; el I.N.A.Q. propone la regla de los ochos "Acosta- I.N.A.Q.", dando un valor de ocho a cada segmento del cuerpo eceptuando los miembros superiores que se le dan del 5%, y esta se calcula hasta los nueve años de edad. El valor descrito en cada segmento corporal en cada una de estas tablas, se da en cara anterior y cara posterior del cuerpo. A los genitales o cuello se les da un valor del 1% en cada una de estas tablas según el segmento afectado.Una ves echo el calculo de la superficie quemada del cuerpo, se denominara (S.C.Q.) Superficie Corporal Quemada.
PROFUNDIDAD
El diagnostico de la profundidad es hecho por métodos y técnicas, tanto clínicas como de gabinete, entre ellos tenemos a): Exploración de la sensibilidad ( Jackson 1953), b): Termografia( Hacket y Lowson, 1971), c): Histo-patologico(Farage 1963 y Chuapil 1984) y d): Ultrasonografia l986. Siendo el mejor y más rápido el diagnostico clínico.La profundidad de la quemadura dependerá de la temperatura y la duración del contacto del agente causal, así como el espesor de la piel afectada. Se sabe que una temperatura mayor de 70 ºC causan en un segundo una quemadura de tercer grado.La clasificación más usada es la de la International Society of Burn Injuries (ISBI). Dividiéndolas en tres grados:
- Quemaduras de primer grado (epidérmicas). Su daño estructural es mínimo de las capas epidérmicas, regenerando en pocos días. La piel se torna eritematosa, de color rojo brillante, seca y pruriginosa. Sana espontáneamente sin cicatriz, con hiperpigmentación temporal. Si la extensión es más del 30% S.C.Q., el paciente puede presentar hipovolemia.
- Quemaduras de segundo grado superficial (espesor parcial superficial). en esta se incluye epidermis y dermis papilar (superficial). Se caracteriza por presentar flictenas o ampollas, con trasudación plasmática; rojiza y húmeda con puntilleo hemorrágico y muy dolorosa por la exposición de los plexos vasculares y nerviosos, si no se presentan complicaciones (infecciones), reepitelizaran en dos semanas. Si la extensión es más del 10 al 30% y en áreas corporales especiales requerirán de cuidados especializados así como de su hipovolemia.
- Quemaduras de segundo grado profundo (espesor parcial profundo). Afecta la dermis reticular, conservando faneras epidérmicas profundas. Son hipoalgésicas, de color rojo pálido, existe rrepitelización en tres semanas y su cicatrización es hipertróficas. Si la extensión es mayor de 10 al 30% de la S.C.Q. y áreas especiales requerirán de cuidados especializado, así como de su hipovolemia. Si existen complicaciones como trombosis o infección estas se convierten de tercer grado.
- Quemaduras de tercer grado (espesor total). Estas involucran todo el espesor de la piel, incluyendo tejido hipodérmico, músculo y hasta hueso. Son anestésicas; de color variable que va del blanquecino, amarillo pálido, marrón o negro(carbonización). Se observa trombosis vascular; no existe epitelización y su cicatrización se realiza a expensa de la contracción de los bordes.
LOCALIZACION
Existen algunas áreas del cuerpo en zonas con gran importancia "Estéticofuncional" , como son. La cara, cuello, axilas, manos, pies, pliegues articulares y genitales. Son consideradas especiales aun que su extensión y profundidad no sean de gravedad; tendrán que ser Hospitalizadas en área especializada en quemaduras.
FISIOPATOLOGIA
La quemadura es el resultado de la desnaturalización de los procesos metabólicos celulares, que da como consecuencia la necrosis. Jackson describe en 1953, tres zona concéntricas en una quemadura:
- Zona de coagulación (caracterizada por la necrosis).
- Zona de estasis ( apreciando el carácter dinámico de la quemadura en un periodo de 24 a 48 hrs.), con el reemplazo de líquidos, tratamiento local y ferulización.
- Zona de hiperemia (es la más externa y se recupera en 7 a 10 días).
Después de la quemadura, se suceden una serie de eventos relacionados entre si, dividiéndolos en la existencia de:
- Permeabilidad vascular aumentada. La cual esta dada por liberación de mediadores químicos como las cininas y prostanoides; permitiendo el paso de agua, cristaloides y macromoléculas hacia el espacio intersticial.Este proceso se torna localmente en la quemadura, como generalizado por arriba del 30% de la S.C.Q..
- Edema. Producido por el aumento de la permeabilidad vascular, a causa de la albúmina, aumentando la presión oncotica del espacio intersticial, contribuyendo a la formación de edema, el cual es isotónico en Na en relación con el plasma normal.
- Sistema cardiovascular. Existe un descenso del 30-50% del gasto cardiaco/min. en las primeras oras de la quemadura, existe taquicardia y aumento de la resistencia periférica, depresión de la contractilidad miocárdica, disminución de la vida media de los eritrocitos en un 30%. Presumiblemente una globulina es la responsable de muerte súbita en estos pacientes.
- Antidiuresis. arriba del 30% de S.C.Q., existe secreción inapropiada de Hormona Antidiurética, siendo peligrosa la restitución hídrica basada en el gasto urinario, ya que el quemado en las primeras 24 hrs. responde poco a cambios hídricos y osmolares, pasar esto por alto puede llevar al quemado a la presencia de edema cerebral y/o edema pulmonar.
- Oliguria: Es consecuencia del factor hormonal y de la disminución del volumen de filtración glomerular ante la baja del gasto cardiaco.
- Sistema gastrointestinal: Arriba del 20% de la S.C.Q. existe secuestro en le lecho esplénico, lo que clínicamente se traduce en ileo, presentándose úlceras gástricas de curling por la hipersecresión y cambios en la barrera mucosa del estomago.
- Sistema inmunológico: En el paciente con más del 20% de S.C.Q. presenta disminución de la disminución de la opsonización y la fagocitosis, con aumento de la actividad supresora de los linfocitos y el descenso de la actividad de los linfocitos T, estando en relación directa con la gravedad de la quemadura.
PERSONAL MULTIDICIPLINARIO
La primera unidad de dedicada al cuidado del paciente quemado es creada en Inglaterra, durante la segunda guerra mundial. en México en l959, se crea la unidad de quemados como tal, en el Hospital gral. Dr. Ruben Leñero, Creando el primer protocolo de atención para las quemaduras. El enfoque de tratamiento de estos pacientes debe ser enfocado por varias disciplinas de la salud, ya que es afectado desde el punto de vista emocional, metabólico, físico, reconstructivo, estético etc.; dando así un tratamiento integral. Para brindar una digna atención es menester contar con un grupo multidiciplinario, especializado y altamente capacitado en esta patología, buscando metas para mantener la practica clínica al ida, comprometidos con objetivos y metas personales, creando un grupo con una misión de empresa.
PREVENCION
Las quemaduras son un peligro importante para la salud, los grandes avances tecnológicos e industriales contribuyen a esta patología.Existen campañas de prevención de quemaduras con poca intensidad, por lo que estos accidentes tienden a incrementarse.El objetivo final de una campaña de prevención es dar el conocimiento del problema y las formas de evitarlo; para lograr un cambio de conducta en el individuo.Estas campañas de prevención se abordaran en tres grandes frentes.
- EDUCACION: incluyendo en los programas de educación de las materias afines a la patología; enseñando lugares, circunstancias de más riesgo y formas de prevenirlas. Desde la etapa preescolar hasta la profesional; creando una verdadera cultura de prevención.
- CAPACITACION: Deberá de enfocarse a cada área de trabajo, reforzando el conocimiento adquirido por medio de la educación, para aplicar las destrezas propias de la tarea que se desempeña.
- COMUNICACION: Será al través de carteles en escuelas y centros de trabajo y sobre todo, de medios masivos de comunicación (Televisión, Radio, Prensa etc.) contribuyendo a mantener el nivel de recordación.Consiguiendo un cambio de conducta, seguido de un hábito: EL DE PREVENIR.
El Instituto Nacional del Quemado (I.N.A.Q.) se ha dado a la tarea de crear diferentes programas de prevención en esta patología, requiriendo de un gran esfuerzo de personal capacitado además de una erogación económica específica y del aval del Sector Salud.
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente quemado estará enfocado a darle, la mejor aplicación de los conocimientos tecnológicos y médicos existentes, que lo lleve a una recuperación integral. llevando a cabo estos, desde el momento de sufrir el accidente hasta su total reintegración socio-familiar; pasando por diferentes etapas en el tratamiento que en todos los casos, tienen que ser simultáneas y bien dirigidas.
Como las etapas de tratamiento son tomadas por un grupo multidiciplinario, se tendrá como líder del grupo al especialista en "Quemaduras", que por lo regular es el Cirujano Plástico.
- Tratamiento inicial: Este será dirigido desde el sitió del accidente o primer contacto hasta su hospitalización, tomando como basé las primeras 24 a 48 hs., para lo que se debe tener en cuenta diferentes aspectos como el hemodinámico, humoral, el cuidado local de la herida por quemadura, la repercusión psico-social y rehabilitación física.Primer contacto: Este se lleva a cabo por los paramédicos o médicos de primer contacto, los que tendrán la capacitación y entrenamiento para iniciar un tratamiento adecuado, ya que de ello dependerá la mala o buena evolución del paciente quemado, enumerandolos en orden de prioridad.
- 1.- Vías aéreas permeables.
- 2.- Signos vitales, estado de la conciencia y peso aproximado.
- 3.- Canalizar vena (solución Hartman) (500 ml. x m2 de S.C.T. en 24 hrs.).
- 4.- Ficha de identificación.
- 5.- Interrogatorio sobre la causa del accidente: Fecha, hora y lugar
- 6.- Interrogatorio sobre el manejo anterior.
- 7.- Antecedentes personales (cardiopatías, diabetes, alergias, etc.).
- 8.- Aplicación de analgésicos no narcóticos.
- 9.- Retiro de ropa y accesorios.
- 10.- Colocar apósito húmedo y frío (estéril) sobre el área quemada (tela de
- algodón, gasa, venda elástica, etc.).
- 11.- Traslado al hospital especializado con diagnóstico aproximado de la
- S.C.Q.
- 12.- Entregar al médico especialista "hoja de traslado propuesta por el
- I.N.A.Q.
- Hospitalización: Este lo efectuará el medico especialista en quemaduras con la reconfirmación del diagnostico de extensión, profundidad, etiología y área quemada. Emitiendo un diagnostico y criterio de hospitalización para su tratamiento; una ves interconsultados los integrantes del grupo multidiciplinario, teniendo en consideración los siguiente parámetros.
- 1.- Mantener vía aérea permeable.
- 2.- Vigilar estado de la conciencia.
- 3.- Valorar hidratación y reponer líquidos. Niños con más de 10 % S.C.Q., Adultos con más de 15% S.C.Q., eléctricas y vías aéreas.
- 4.- Manejo de fracturas y enfermedades asociadas.
- 5.- Administración de analgésicos y no sedantes.
- 6.- Profilaxis antitetánica.
- 7.-Toma de muestras de laboratorio y gabinete. Biometría hemática, química sanguínea, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, electrólitos, examen gral. de orina. Tele de tórax, placa simple de abdomen, electrocardiograma ( sobretodo en quemaduras eléctricas), cultivo y antibiograma de las áreas quemadas.
- 8.- Colocación de sonda uretral (Foley) y nasogastrica en quemaduras graves y de genitales; niños más de 10% y adultos más de 15% de S.C.Q.
- 9.- Control de líquidos horarios.
- 10.- Desbridación de flictenas a partir del 4% S.C.Q. (bajo anestesia general o analgesia).
- 11.- Tratamiento local de la herida ya sea por: a). (método cerrado) Aplicación de apósitos con solución salina estéril, aplicación de medicamentos tópicos que contengan; sulfadiazina argéntica, enzimas proteolíticas, rifampicina nitrofurazona etc. b). (método abierto) Colocación de apósitos biológicos; como los injertos de cadáver, membranas amnióticas, injertos de cerdo leofilizados etc.(intercambiados cada 48 hrs.).
- 12.- Manejo de quemaduras en áreas especiales (férulas, faciotomias y dermotomias(prevenir síndrome compartamental), reducción de fracturas e intubación endotraqueal) por el especialista.
- 13.- Aplicación medicamentos a: a) Protectores de la mucosa gástrica (ranitidina, cimetidina, pantoprazol etc.) b) Antibioticoterapia (Valorable según el caso) c)Estimuladores del aparato inmunológico (levamisol - valorable) d) Administración de vitamina A, vitamina C, vitamina E.
- 14.- Administración de líquidos y Electrólitos; para lo cual existen diferentes fórmulas que nos ayudan a su reposición: En todas ellas el cálculo de líquidos es para un máximo del 50% de S.C.Q. y su administración será distribuida en 24 hrs. de la siguiente manera:
- El 50% de lo calculado se aplicara en las primeras 8 hrs. a partir del momento de la quemadura, siguientes 8 hrs. el 25% y las terceras 8 hrs. el 25% restante.
FORMULAS:
- BROOK MODIFICADO: 2 ml. x kg. x % S.C.Q. de sol. Hartman más 2000 ml. de sol. glucosada 5% como requerimientos mínimos.
- CARBAJAL ( niños hasta 10 años) 5000 ml. x m2 S.C.Q. de sol. Hartman más 2000 ml. x m2 S.C.T. de glucosado al 10%.
- PARKLAND 4 ml. x kg. x % S.C.Q. para los adultos3 ml. x kg. x % S.C.Q. para los niños.
Para realizar el cálculo de m2 de la S.C.T. existen las siguientes fórmulas que son.
- Hasta 10 kg. el m2 S.C.T.= Peso x 4 + 9/100
- Más de 10 kg. el m2 S.C.T.= Peso x 4 + 7/peso + 90
El tratamiento del paciente quemado es tan extenso y complicado, debido a la alta especialidad que este requiere, el Instituto Nacional del Quemado a propuesto un cartel de tratamiento inicial para la unificación de criterios. Es necesario enfatizar que las quemaduras Eléctricas, Esofagicas y de vías aéreas no se puede precisar exactamente la extensión del daño, por lo que no se utilizan las fórmulas de reposición de líquidos, recomendando la administración de Ringer lactado para obtener una diuresis de 50-100 cc/hr en el adulto y l.5-2 cc/kg/hr en el niño, con la adición de bicarbonato o manitol, pretendiendo mantener una solubilidad de la mioglobina, para evitar daño renal. Si la presencia de mioglobinuria se mantiene por mas de 6 hrs. en necesario realizar remoción y/o amputaciones. Una vez limitado el daño tisular.
NUTRICION DEL QUEMADO
Esta se encuentra en intima relación con la extensión de la quemadura: a mayor extensión, mayor perdida de masa corporal. La perdida se peso de más del 10% en estos pacientes, es resultado de un rápido deterioro de su fisiología. Proteína: Estas devén representar el 20% de las calorías (1.5-2.5 g/kg./día). Carbohidratos: Se recomienda una dosis de 5 mg/kg./min.Grasas: Estas tienen que proporcionarse del 20-30% del valor calórico total.
Otros Nutrientes: se suministran multivitaminicos, Acido ascórbico 1g/día, Acido Fólico 1 g/día y sulfato de zinc 660 mg/día.Durante las primeras 24 a 72 hrs. no debe administrarse nada por vía oral, por lo que se utilizara la vía parenteral para su nutrición.
TECNICAS QUIRURGICAS
Estos son esfuerzos que se realizan en un paciente con quemaduras, transformando una herida abierta y contaminada en una herida limpia y cerrada. Aunque la extensión del daño y la pérdida de tejido no lo hacen posible, se requiere de un entrenamiento especializado, para realizar las diferentes técnicas quirúrgicas existentes.
Dr. Rafael Acosta León
http://spin.com.mx/~inaq/
Presidente del INAQ
Instituto Nacional del Quemado A.C.
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