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Farmacoterapia

 

Hormona del crecimiento: indicaciones y contraindicaciones.

La talla final de un individuo está determinada por la talla del nacimiento, la velocidad de crecimiento y su duración. El crecimiento in útero y casi durante el primer año de la vida es función casi de influencias nutricionales. De este modo los primeros 70 cm del crecimiento de un niño son, en gran parte, aunque no exclusivamente independientes de la secreción hormonal.

Al final del primer año de vida, la segunda fase de crecimiento entra en juego y la velocidad viene entonces determinada por la amplitud de los pulsos de la hormona del crecimiento (HC). El crecimiento del niño prosigue hasta el comienzo del período puberal en el que las hormonas esteroideas comienzan a jugar un papel importante, en las niñas alrededor de los 11 (talla de 140 cm), y en los niños alrededor de los 13 años (talla de 150 cm). Durante esta tercera fase, la HC y las hormonas sexuales esteroideas actúan de manera sinérgica, permitiendo los brotes de crecimiento de la adolescencia.

Se comprende bien según este modelo de tres etapas, que la HC debe ser utilizada con objetivos terapéuticos durante el segundo brote de crecimiento; aunque en algunos casos de panpituitarismo pueden beneficiarse durante los primeros meses de la vida para evitar la hipoglucemia o en los casos de disminución de la secreción endógena de la pubertad. La segunda infancia es donde encuentra su principal indicación.

Hormona de crecimiento y velocidad de crecimiento

Como ya se ha dicho, la amplitud de los pulsos de la secreción de la HC determina la velocidad a la que los niños crecen. La existencia de una relación asintótica entre la amplitud de los pulsos y la velocidad de los pulsos es extremadamente importante, lo que indica que cuando el niño crece lentamente con una secreción de HC débil, responderá mejor a la terapia coadyuvante con HC. Los niños que un grado de deficiencia hormonal menor y tienen una mayor velocidad de crecimiento antes del comienzo del tratamiento tendrán una mayor necesidad HC para llegar al mismo aumento de velocidad. De este modo la relación entre la respuesta al tratamiento y el estado hormonal antes del tratamiento es también asintótica. Teniendo en cuenta estas dos situaciones, la relación entre la velocidad de crecimiento antes del tratamiento y la respuesta al tratamiento es lineal.

Dentro de un grupo de niños con dos velocidades de crecimiento antes del tratamiento, existe una relación dosis-respuesta farmacológica clásica entre la dosis de HC administrada y la respuesta obtenida. Es, pues, posible diseñar una respuesta esperadas en función de la cantidad de HC administrada.

Indicaciones para el tratamiento con HC

En ausencia de otro proceso patológico susceptible de reducir la velocidad de crecimiento, la explicación más probable de este trastorno en la infancia es la existencia de un defecto en la secreción de la HC. Este déficit puede detectarse midiendo la secreción espontánea o provocada por diferentes estímulos..

A partir del momento en que se sospecha de que el crecimiento de un niño se está realizado lentamente por defecto en la secreción de HC, debe administrase HC recombinante a dosis de 15U/m2/semana (0.5 U/kg/semana) y esperar una respuesta específica en función de la velocidad de crecimiento antes del tratamiento.Si el niño no responde como estaba previsto, el diagnóstico es erróneo o el tratamiento no se ha seguido. De manera excepcional pudiera existir una falla en la recepción del mensaje hormonal.

La producción de anticuerpos contra las preparaciones altamente purificadas de HC sintética disponibles normalmente aparece en pacientes que han tenido una deleción del gen codificador de esta hormona, situación extremadamente rara.

Por lo anterior se deduce que una velocidad de crecimiento lenta o débil relacionada con una insuficiencia de la secreción de HC es la única indicación absoluta para utilizar este tratamiento. Siguiendo esta indicación la HC ha sido empleada por más de tres décadas.

Efectos indeseables

A pesa de que la HC provoca intolerancia transitoria a los carbohidratos y anomalías en el metabolismo de los lípidos, su tratamiento está desprovisto de efectos indeseables importantes o graves.

Las preparaciones iniciales eran extractos obtenidos de hipófisis post mortem y desgraciadamente estaban contaminadas por una fracción viral muy difícil de destruir por lo que muchos enfermos de todo el mundo contrajeron la enfermedad de Creutzfeld-Jacob y murieron como consecuencia de haber recibido HC tratada en esas condiciones. En 1985 la hormona hipofisiaria fue retirada del mercado y desde 1986 se utiliza la HC producida por ingeniería genética que está libre de estos peligros.

Recientemente existe una inquietud acerca de las posibles relaciones que pueda tener el tratamiento con HC y la presencia de leucemia en los niños. Algunos estudios epidemiológicos han sugerido esta situación, sin embargo en las grandes series norteamericanas con vigilancia continua de más de 29,000 pacientes el riesgo relativo es de 1, lo que equivale al riesgo normal en la edad pediátrica para contraer leucemia. Por otra parte, no existe ninguna evidencia que el tratamiento con HC aumente el riesgo de tumores cerebrales.

Utilizaciones posibles de la HC

Cuando la HC sintética estuvo disponible en 1986 y la única limitante era el precio, se hicieron numerosos estudios en diferentes situaciones: síndrome de Turner, displasia ósea, insuficiencia renal, etc. En casi todas las respuestas iniciales fueron favorables incluso si las dosis utilizadas eran considerablemente más elevadas que las necesarias para el tratamiento de deficiencia de HC , quedando demostrado claramente que todo niño al que se le administra HC crecerá más rápido a condición de que se le administre la dosis adecuada, sin embargo en ninguna de las situaciones mencionadas ha quedado claro el beneficio de esta modalidad terapéutica.

La respuesta a este tratamiento plantea dos cuestiones: una, a corto plazo y la otra su influencia en la talla final. Para conseguir una talla final óptima hay que tener en cuenta, primero que nada el seguimiento, año tras año, de la velocidad de crecimiento y la prolongación del mismo durante un tiempo lo suficientemente largo.

Después de numerosos estudios ha quedado demostrado que mantener año tras año, la aceleración de la velocidad de crecimiento en los niños tratados es difícil. Las explicaciones no son claras porque en teoría la conservación es posible.

En la práctica no ha sido posible mantener una velocidad de crecimiento más rápida que la media en ningún grupo de niños tratados ya que los niños deficientes de HC recuperan y mantienen una velocidad de crecimiento hasta alcanzar su propio potencial de desarrollo previamente establecido en el momento del diagnóstico. No llegan a tallas excesivas, porque es imposible que la velocidad de crecimiento se pueda mantener indefinidamente lo suficientemente acelerada para conseguirlo.

La HC tiene efectos marcados sobre la secreción de gonadotrofinas3 y acorta la duración de la pubertad, por consiguiente es posible perder lo que se ha ganado no sólo por disminución del efecto del tratamiento sino por acortamiento del período en el que una respuesta es posible.

De este modo aunque los resultados disponibles muestran ventajas a corto plazo, los efectos en la talla final todavía no son satisfactorios.

Contraindicaciones

La HC tiene un precio alto, debe ser administrada diario por inyección subcutánea y esto tiene inconvenientes, pese a que la HC recombinante no presenta efectos indeseables, se ha demostrado que la administración prolongada puede tener efectos deletéreos a largo plazo básicamente porque la HC es un agente lipolítico que origina elevación de los ácidos grasos libres. Tiene además un efecto anti-insulina de modo que se presenta una intolerancia relativa a los carbohidratos y provoca retención de agua con la consecuente elevación de la presión arterial. Esta combinación de efectos obliga al médico a evaluar cuidadosamente el riesgo/beneficio en cada paciente antes de iniciar el tratamiento, sobre todo cuando el diagnóstico no es claro. La utilización de la HC como anabolizante en atletas está contraindicada.

Conclusiones

El tratamiento con HC recombinante está justificado en aquellos pacientes con insuficiencia congénita de la secreción de esta hormona, en estos pacientes mientras más rápidamente sea corregida la deficiencia mejor será el resultado aunque todavía existen dudas razonables del éxito en la talla final de estos pacientes. Debido a que el uso de esta hormona interfiere con algunos procesos metabólicos sólo debe utilizarse después de una valoración cuidadosa del riesgo/beneficio y no deberá utilizarse en niños normales ni en pacientes que presentes efectos indeseables con el uso de corticosteroides.


 

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Publicación por intermex©1997.
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