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Derrame pleural. Causas, fisiopatología y consideraciones pronósticas.

La cavidad pleural es espacio virtual con sólo una pequeña cantidad de líquido entre las capas visceral y parietal de la pleura. Este líquido sirve como lubricante para el libre movimiento de los pulmones por los cambios de volumen que se presentan durante la respiración.

El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma, incoloro y relativamente acelular. Se forma y reabsorbe constantemente en equilibrio con la presión hidrostática y oncótica de la sangre. La presión hidrostática desplaza el líquido del intersticio y linfáticos pulmonares hacia el espacio pleural; la oncótica lo atrae hacia la luz de los vasos dejando un remanente que depende del equilibrio de presiones, eficacia del sistema linfático y estado de la superficie pleural.

El contenido proteínico del líquido pleural depende de la permeabilidad de la membrana serosa. Si la pleura esta inflamada, permite el paso no sólo de moléculas pequeñas, albúmina y globulinas, sino también de otras de mayor tamaño, como fibrinógeno.

La cantidad normal de líquido aumenta por ejercicio, pero además, diversas situaciones provocan que su formación exceda a su absorción y se acumule en el espacio pleural. Dependiendo de la causa, el líquido es un exudado, trasudado, pus, quilo o sangre.

Diagnóstico clínico

El derrame pleural no es una enfermedad, sino una manifestación de alguna patología que suele, incluso, amenazar la vida del paciente.

Se presenta de manera rápida o insidiosa. Es posible que se acumulen grandes cantidades sin que el sujeto tenga sintomatología o que ésta sea sólo dolor pleurítico. En otras ocasiones, el líquido se colecta rápidamente y se acompaña de disnea, insuficiencia respiratoria con cianosis y retención de bióxido de carbono.

La sintomatología depende, generalmente, de la cantidad de líquido y de su naturaleza. Es causada por inflamación de pleura, compromiso de la movilidad respiratoria e interferencia con el intercambio gaseoso.  

Diagnóstico radiológico

En las placas radiográficas, el líquido pleural se distribuye de acuerdo con la gravedad y tendencia a mantener la forma del espacio pleural. Si el hemidiafragma se encuentra elevado, se sospecha presencia de líquido entre diafragma y superficie inferior de pulmón. Cuando el líquido excede cierta cantidad ocupa el saco costofrénico que se observa desplazado y con densidad acuosa que lo borra. El líquido ocupa primero el ángulo costofrénico lateral y posteriormente el anterior.

La placa lateral puede demostrar líquido y permite su cuantificación a menos que esté loculado. Las que se toman en decúbito revelan derrames que, en ocasiones, no son visibles en la anteroposterior, especialmente cuando son muy pequeños.

Algunos datos radiológicos que se atribuyen a infiltrados o masas pulmonares suelen ser derrames pleurales; otros, con distribución atípica para el diagnóstico de líquido, sugieren enfermedad pulmonar o fibrosis pleural. Cuando existen adherencias pleurales previas o historia de insuficiencia cardiaca congestiva, el líquido se colecta en cisura interlobular, generalmente la menor y, ademas, suele interpretarse, de manera errónea, como tumor en lóbulo medio de pulmón derecho.

La ultrasonografía es útil para determinar localización y extensión del derrame. La tomografía permite diferenciar entre consolidación pulmonar y derrame, ademas de que detecta tumores o atelectasis oscurecidas por el líquido, linfadenopatía mediastinal o pequeñas cantidades de líquido no evidentes en la radiología. También ayuda a distinguir enfermedad benigna o maligna como causa subyacente del derrame pleural y a establecer si hay fibrosis o placas pleurales, o nódulos pulmonares periféricos.

Causas

La distribución etiológica depende de factores socioeconómicos, edad y tipo de pacientes y diagnóstico y tratamiento adecuado de las causas subyacentes. En general, la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es, con mucho, la causa mas común; le siguen neumonía, neoplasias malignas y tromboembolia pulmonar. En hospitales de concentración el orden es: neoplasias malignas, neumonías y tuberculosis. Actualmente, se observa aumento en la proporción de casos por neoplasias malignas o tuberculosis en pacientes infectados por VIH (en algunos casos, la derrame pleural es la primera manifestación de tuberculosis asociada a SIDA ).

Todo derrame pleural de causa no determinada por procedimientos clínicos o radiológicos debe ser examinado por toracocentesis diagnóstica se toma con base en los datos clínicos. No hay contraindicaciones y las complicaciones son raras.

Los pacientes con ICC y derrame pleural bilateral, sin hipertermia ni datos de pleuresía sólo requieren que se les observe mientras se da tratamiento para la insuficiencia cardiaca. Si el paciente no mejora esta indicado practicar toracocentesis.

Los derrames libres mayores de 10 mL de diámetro son accesibles a la toracocentesis simple. Si están loculados se intenta toracocentesis guiada por ultrasonido.

El aspecto macroscópico del líquido puede ser de rápida ayuda para determinar si se trata de exudado o trasudado en unión con datos clínicos y análisis bioquímico. La mayoría de los trasudados y muchos exudados son claros, pajizos, no viscosos y sin olor. Cualquier dato diferente debe ser evaluado.

En casos de líquido hemático debe considerarse que se requiere menos de 1 mL de sangre para para teñir el líquido pleural y que las punciones traumáticas complican el análisis.

En la punción inicial basta con extraer de 35 a 50 ml. Esta cantidad no causa efectos colaterales y permite nueva punción o biopsia pleural si estuviera indicada.

Con esta cantidad se puede efectuar examen citológico y medir deshidrogenasa láctica (DHL) y proteínas totales. Los resultados indican la etiología o, al menos, reducen considerablemente el grupo de enfermedades con las que debe hacerse diagnóstico diferencial.

Manejo

El punto principal del tratamiento de derrames pleurales es manejo de la enfermedad subyacente, aunque algunos requieren medidas específicas, por ejemplo, drenar derrames de aproximadamente 1000 mL produce mejoría significativa de síntomas y molestias respiratorias. El líquido tiende a desplazar mas que a comprimir el pulmón, por eso, a pesar del alivio de la disnea por este procedimiento, generalmente la mejoría de la capacidad vital pulmonar no se correlaciona con la cantidad de líquido extraído.

El agrandamiento del hemitórax con abombamiento de espacios intercostales es indicación para toracocentesis terapéutica.

Debe practicarse punción pleural diagnóstica en neumonías con derrame mayor de 10 mL. El 60% de neumonías neumocócicas y el 40% de las causadas por otras bacterias cursan con derrame paraneumónico. Si éste no esta complicado, o sea si no hay pus, es negativo a tinción o cultivo de microorganismos o su pH mayor de 7.2, el tratamiento consiste sólo en administrar antibióticos apropiados para la neumonía subyacente. El empiema, que generalmente es causado por anaerobios o aerobios Gram negativos y S. aureus, requiere drenaje inmediato y, si el paciente no mejora, se lleva a cabo una segunda toracocentesis 12 a 24 horas después de la primera para dar seguimiento a la evolución de parámetros, como pH, glucosa y DHL.

Es necesario instalar sonda de drenaje si el pH permanece bajo o las cifras de DHL aumentan, aunque algunos autores proponen que es suficiente, al menos en ciertos casos, usar antibióticos sin sonda de drenaje.

El 5% de pacientes con neoplasia maligna tienen derrame pleural, que con frecuencia, se manifiesta inicialmente por disnea al hacer ejercicio. En estos casos, a pesar de que el tumor sea resecable, la presencia de derrame es signo de mal pronóstico y sólo es posible administrar tratamiento sintomático drenando el líquido para mejorar los síntomas respiratorios. En estos casos, puede planearse derivación pleuroperitoneal; sin embargo, suele complicarse con formación de trombo.

A pesar de todos los procedimientos diagnósticos efectuados, un considerable porcentaje de pacientes se recupera de derrame pleural sin que se haya esclarecido la causa. Es probable que estos sean casos de pleuritis viral.


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